湘西自治州居家和社区养老服务改革研究调查问卷

题目：【单选】您所在地区：

1、吉首市[投票数：2(票)]

2、泸溪县[投票数：0(票)]

3、凤凰县[投票数：0(票)]

4、古丈县[投票数：0(票)]

5、花垣县[投票数：0(票)]

6、保靖县[投票数：0(票)]

7、永顺县[投票数：0(票)]

8、龙山县[投票数：2(票)]

9、其他[投票数：0(票)]

题目：【单选】您的性别：

1、男[投票数：3(票)]

2、女[投票数：1(票)]

题目：【单选】您的年龄：

1、60—69岁[投票数：4(票)]

2、70—79周岁[投票数：0(票)]

3、80周岁以上[投票数：0(票)]

题目：【单选】您的民族：

1、汉族[投票数：3(票)]

2、土家族[投票数：1(票)]

3、苗族[投票数：0(票)]

4、其他[投票数：0(票)]

题目：【单选】您的婚姻状况：

1、有配偶[投票数：3(票)]

2、未婚[投票数：0(票)]

3、离婚[投票数：0(票)]

4、丧偶[投票数：1(票)]

题目：【单选】您的居住地：

1、城镇社区[投票数：4(票)]

2、农村社区[投票数：0(票)]

3、农村[投票数：0(票)]

题目：【单选】您的文化程度：

1、初中及以下[投票数：1(票)]

2、高中或中专[投票数：1(票)]

3、大专或本科[投票数：2(票)]

4、硕士研究生及以上[投票数：0(票)]

题目：【单选】您退休前从事的职业：

1、国家机关/事业单位公职人员[投票数：2(票)]

2、国有企业或大型私企人员[投票数：0(票)]

3、私营企业主[投票数：0(票)]

4、专业技术人员（如教师/医生/律师等）[投票数：0(票)]

5、个体工商户[投票数：1(票)]

6、商业服务业人员[投票数：0(票)]

7、农、林、渔业生产和劳动人员[投票数：0(票)]

8、工人[投票数：0(票)]

9、无业、失业人员[投票数：1(票)]

10、其他[投票数：0(票)]

题目：【单选】您的子女数量：

1、0个[投票数：0(票)]

2、1个[投票数：2(票)]

3、2个[投票数：2(票)]

4、3个及以上[投票数：0(票)]

题目：【单选】您目前每月各种来源收入约为：

1、650元以下[投票数：0(票)]

2、651—1200元[投票数：0(票)]

3、1201—2000元[投票数：1(票)]

4、2001—2500元[投票数：1(票)]

5、2501—3000元[投票数：0(票)]

6、3001—5000元[投票数：1(票)]

7、5000元以上[投票数：1(票)]

题目：【单选】您目前主要收入来源：

1、养老保险金[投票数：3(票)]

2、子女供给[投票数：0(票)]

3、政府救济或补贴[投票数：0(票)]

4、打零工[投票数：0(票)]

5、其他[投票数：1(票)]

题目：【单选】您有养老保险吗：

1、有[投票数：4(票)]

2、没有[投票数：0(票)]

题目：【单选】您目前居住状况是：

1、独居[投票数：0(票)]

2、与配偶居住[投票数：3(票)]

3、与子女居住[投票数：1(票)]

4、与配偶及子女同住[投票数：0(票)]

5、与亲戚朋友同住[投票数：0(票)]

6、其他[投票数：0(票)]

题目：【单选】您对自己的健康状况评估为：

1、很好[投票数：0(票)]

2、好[投票数：2(票)]

3、一般[投票数：2(票)]

4、不好[投票数：0(票)]

5、很不好[投票数：0(票)]

题目：【单选】您生活自理情况为：

1、完全自理[投票数：4(票)]

2、部分自理（需要人协助）[投票数：0(票)]

3、不能自理[投票数：0(票)]

题目：【单选】您患有几种老年病或慢性病：

1、0种[投票数：1(票)]

2、1种[投票数：1(票)]

3、2种[投票数：1(票)]

4、3种及以上[投票数：1(票)]

题目：【多选】您患有的老年病或慢性病为：

1、健康[投票数：0(票)]

2、高血压[投票数：2(票)]

3、心血管疾病[投票数：2(票)]

4、骨关节疾病[投票数：0(票)]

5、青光眼[投票数：0(票)]

6、白内障[投票数：0(票)]

7、中风[投票数：0(票)]

8、残疾[投票数：1(票)]

9、其他[投票数：2(票)]

题目：【单选】您目前生活照料方式为：

1、配偶照料[投票数：0(票)]

2、子女照料[投票数：0(票)]

3、配偶及子女共同照料[投票数：0(票)]

4、邻里和亲朋照料[投票数：0(票)]

5、自我照料[投票数：4(票)]

6、自购家政或送餐服务[投票数：0(票)]

7、社区照料[投票数：0(票)]

8、有紧急呼叫终端或互助门铃[投票数：0(票)]

9、其他[投票数：0(票)]

题目：【单选】您目前正在接受的养老模式为：

1、家庭养老（居住在家里，以家庭照料为主）[投票数：4(票)]

2、机构养老（居住在养老院、康养中心、老年公寓等）[投票数：0(票)]

3、社区居家养老（居住在家里，以社区为依托，整合资源将专业化养老服务延伸至家庭，提供上门助餐、助洁、助浴、助医、助购等服务）[投票数：0(票)]

4、其他方式养老[投票数：0(票)]

题目：【单选】您未来期待选择的养老模式为：

1、家庭养老（居住在家里，以家庭照料为主）[投票数：0(票)]

2、机构养老（居住在养老院、康养中心、老年公寓等）[投票数：2(票)]

3、社区居家养老（居住在家里，以社区为依托，整合资源将专业化养老服务延伸至家庭，提供上门助餐、助洁、助浴、助医、助购等服务）[投票数：2(票)]

4、其他方式养老[投票数：0(票)]

题目：【单选】您选择该种养老模式的动机为：

1、有配偶、邻里亲朋照料或子女赡养[投票数：1(票)]

2、经济条件允许且愿意进机构养老[投票数：2(票)]

3、经济条件允许但也不愿进机构养老[投票数：1(票)]

4、经济条件不允许不得不进机构养老[投票数：0(票)]

5、经济条件不允许但也不愿意进机构养老[投票数：0(票)]

6、无子女或没有子女赡养[投票数：0(票)]

7、其他[投票数：0(票)]

题目：【单选】您每月愿意花在养老方面的费用为：

1、650元以下[投票数：0(票)]

2、651—1200元[投票数：1(票)]

3、1201—2000元[投票数：1(票)]

4、2001—2500元[投票数：2(票)]

5、2501—3000元[投票数：0(票)]

6、3001—5000元[投票数：0(票)]

7、5000元以上[投票数：0(票)]

题目：【多选】您在基本起居生活上比较急切的需求有：

1、协助移动或上下楼[投票数：0(票)]

2、修剪指（趾）甲[投票数：0(票)]

3、口腔清洁[投票数：1(票)]

4、协助睡眠[投票数：0(票)]

5、协助排泄或如厕[投票数：0(票)]

6、协助进食[投票数：0(票)]

7、协助更换衣物[投票数：0(票)]

8、协助沐浴[投票数：0(票)]

9、其他[投票数：3(票)]

题目：【多选】您比较期待社区居家养老模式能提供哪些上门服务：

1、法律咨询援助[投票数：0(票)]

2、紧急呼叫援助[投票数：2(票)]

3、送餐或做饭服务[投票数：3(票)]

4、提供就餐的老年食堂[投票数：2(票)]

5、打扫卫生、洗衣服[投票数：2(票)]

6、陪同散步或外出[投票数：0(票)]

7、房屋安全检查[投票数：2(票)]

8、代办、代缴、代购等[投票数：2(票)]

9、陪同就医看病[投票数：2(票)]

10、其他[投票数：1(票)]

题目：【多选】您在精神文化生活上希望社区居家养老模式最希望能够提供哪些服务：

1、建立老年活动室[投票数：1(票)]

2、建立老年文化或体育社团[投票数：1(票)]

3、组织观光旅游[投票数：3(票)]

4、谈心聊天[投票数：1(票)]

5、读书看报[投票数：1(票)]

6、建立老年兴趣学习班[投票数：1(票)]

7、其他[投票数：0(票)]

题目：【多选】您最期待在医疗卫生方面希望社区居家养老模式能够提供哪些上门服务：

1、测血压、量体温[投票数：3(票)]

2、测血糖[投票数：3(票)]

3、上门打针配药[投票数：1(票)]

4、心理健康辅导[投票数：1(票)]

5、陪同就医看病[投票数：2(票)]

6、建立健康档案[投票数：4(票)]

7、医护健康咨询[投票数：3(票)]

8、临终关怀[投票数：0(票)]

9、其他[投票数：0(票)]

题目：【多选】您在康复保健方面最希望社区居家养老模式提供哪些服务：

1、不需要进行康复保健[投票数：0(票)]

2、合理安排营养膳食[投票数：2(票)]

3、康复保健知识普及[投票数：2(票)]

4、其他[投票数：2(票)]

题目：您还有什么好的建议，请告诉我们：（非常感谢您的合作）

1、[投票数：0(票)]